2017年浙江省省级单位职工医疗保险办法

                          浙江省省级单位职工医疗保险办法

第一章  总  则

第一条 为维护省级单位职工医疗保险合法权益，提高省级医疗保险保障能力，建立以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、其他保障形式为补充的多层次医疗保障体系，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、浙江省医疗保险制度建设有关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于在杭的省级机关、群众团体、省部属事业单位等单位（以下统称省级单位）及其职工,省级医疗保险定点医疗机构、定点零售药店及其监管机构。

第三条 省级单位职工医疗保险制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，帮助参保人员有效化解疾病医疗费用支出风险，切实维护参保人员医疗保险合法权益。

第四条 省级单位职工医疗保险制度包括省级单位职工基本医疗保险制度和省级大病保险制度。省级单位职工基本医疗保险制度用于满足参保人员基本医疗保障需求。省级大病保险制度用于满足参保人员防范高额医疗费用支出风险需求。

第五条 省级单位职工医疗保险由浙江省人力资源和社会保障厅（以下简称省人力社保厅）负责管理，浙江省省级医疗保险服务中心（以下简称省医保中心）具体组织实施，浙江省地方税务局负责医疗保险费征收管理，并由直属一分局负责具体征缴工作，浙江省财政厅负责医疗保险基金财政专户管理和基金财务会计制度制定。省编办、发改、公安、民政、卫生计生、食品药品监管、审计、工商、统计等部门按各自职责，协同做好省级单位职工医疗保险相关工作。 

第二章  省级单位职工基本医疗保险

第六条 下列人员应参加省级单位职工基本医疗保险：

（一）在杭省级机关、群众团体和省部属事业单位等单位的在职职工及退休、退职人员（以下统称退休人员）;

    （二）国家和省规定的其他人员。

第七条 省级单位及其职工应在规定时间内到省医保中心办理参保登记、变更、注销及缴费基数申报等手续。省医保中心按规定为参保人员核发医疗保险证历本和社会保障卡。

第八条 省级单位职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳，用于建立省级单位职工基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和个人账户。退休人员不缴纳基本医疗保险费。符合参保条件的六级及以上残疾军人个人不缴费。

第九条 省级单位及其在职职工应按规定缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄。在职职工到达法定退休年龄退休时，基本医疗保险缴费年限累计不足20年的，由用人单位和个人按办理退休手续时的缴费基数和缴费标准一次性补足，方可继续享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险缴费年限包括基本医疗保险实际缴费年限、经人力社保行政部门认定的视同缴费年限、截至2001年6月30日符合国家和省有关规定的连续工龄。以上年限不重复计算。

第十条 参保人员从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。参保单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，从未缴费次月起，其参保人员不再享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工未在符合参保条件的3个月内办理参保缴费手续，或缴费连续中断3个月的，视作中断缴费。中断后办理参保手续并连续缴费满6个月后，其参保人员方可享受职工基本医疗保险待遇。

第十一条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用按以下规定结算：

（一）首先由个人账户当年资金支付。

（二）个人账户当年资金不足支付的，由个人先行承担门诊起付标准。具体为：在职职工1000元；退休人员（含建国前老工人）300元。

（三）超过门诊起付标准以上部分医疗费用，由统筹基金和个人共同支付。统筹基金支付比例为：三级医疗机构，统筹基金支付75%；二级医疗机构、零售药店，统筹基金支付85%；一级和其他医疗机构（含基层卫生服务机构），统筹基金支付95%；建国前老工人，统筹基金支付100%。

第十二条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（以下简称住院医疗费用）按以下规定结算：

（一）一个结算年度计算一次起付标准，两次及以上住院的，起付标准按高级别医疗机构计算。具体为：三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级及其他医疗机构300元。住院起付标准以下自付医疗费用，先由个人账户历年资金支付，个人账户历年资金不足支付的，由个人承担。

（二）住院起付标准以上部分医疗费用，由统筹基金和个人共同支付。统筹基金按下列比例支付，剩余部分由个人支付：

住院起付标准以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，在职职工82%，退休人员88%；在二级医疗机构发生的医疗费，在职职工85%，退休人员90%；在一级及其他医疗机构发生的医疗费，在职职工88%，退休人员92%；在基层卫生服务机构发生的医疗费，在职职工90%，退休人员94%。

4万元以上，在三级医疗机构发生的医疗费，在职职工88%，退休人员94%；在二级医疗机构发生的医疗费，在职职工90%，退休人员95%；在一级和其他医疗机构（含基层卫生服务机构）发生的医疗费，在职职工92%，退休人员96%。

建国前参加革命工作的老工人，个人支付比例在退休人员基础上减半执行。

第三章 省级大病保险

第十三条 已参加省级单位职工基本医疗保险的参保人员，必须同时参加省级大病保险。

第十四条 一个结算年度内，省级大病保险设一个起付标准，起付标准参照全省城乡居民人均收入水平确定。省级大病保险年度最高补偿封顶线为起付标准的15倍。起付标准原则上由省人力社保厅会同省财政厅每三年调整一次。

第十五条 省级大病保险起付标准以上的合规费用，由省级大病保险基金和个人分担。合规费用是指在一个结算年度内, 省级参保人员发生的住院和规定病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用。

第十六条 省级大病保险基金分段支付比例为：高于起付标准且低于起付标准5倍（含）部分，承担60%；高于起付标准5倍且低于起付标准10倍（含）部分，承担70%；高于起付标准10倍以上部分，承担80%。

在一个结算年度内参加省级大病保险的，其大病保险待遇起始时间与基本医疗保险待遇起始时间一致。

第四章  医疗保险费筹集和管理

第十七条 省级单位职工医疗保险费由用人单位和参保人员个人共同负担。

第十八条 用人单位和参保人员个人按以下标准缴纳医疗保险费：

单位缴费的比例为本单位参加省级医疗保险在职职工个人缴费基数之和的8%。单位缴纳的医疗保险费用于建立退休人员个人账户、统筹基金和大病保险基金。

在职职工以本人上一年度月平均工资作为缴费基数，按1.5%的比例按月缴纳医疗保险费，由用人单位按月代扣代缴。在职职工个人缴纳的医疗保险费用于建立个人账户和大病保险基金。

在职职工本人上一年度月平均工资高于上一年度全省在岗职工月平均工资（以下简称全省平均工资）300%的，按300%（含）核定缴费基数；低于60%的，按60%（含）核定。  

第十九条 个人账户资金由当年资金和历年资金构成。在职职工个人账户当年资金全部由个人缴费构成。

退休人员个人账户当年资金，以上一年度全省平均工资为基数，根据不同年龄段的一定比例按月划入，其中本人上一年度基本养老金高于上一年度全省平均工资的，按本人上一年度基本养老金的一定比例划入。划入比例为：退休后至70周岁（含）为5.8%，70周岁以上为6.8％。

个人账户历年资金由既往年份个人账户结余资金构成。

个人账户本金和利息归参保人员个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

第二十条 个人账户当年资金用于列支基本医疗保险支付范围的门（急）诊医疗费用、零售药店购买药品费用。个人账户历年结余资金使用范围按有关规定执行。

第二十一条 省级大病保险筹资标准按照国家和省相关规定确定，目前按每人每年25元标准筹集，其中70%从省级单位职工基本医疗保险统筹基金中一次性划拨，剩余30%从参保人员个人账户中一次性划拨；根据基金运行情况，省人力社保厅会同省财政厅可适时调整筹资标准。

第二十二条 根据经济社会发展水平、医疗保障水平和基金收支平衡状况，经省政府同意，省人力社保厅会同省财政厅对用人单位和参保人员个人缴费比例可作相应调整。

第二十三条 用人单位应按照《浙江省社会保险费征缴办法》的规定到省地税局办理缴费登记手续，并通过浙江地税网税系统申报缴纳医疗保险费，未按时足额缴纳的，从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入基金收入。医疗保险费非因不可抗力等法定事由不得减免，不计征税、费。

第二十四条 省级医疗保险基金按国家与省有关规定计算利息。在保证安全的前提下，努力实现省级医疗保险基金保值增值。

第二十五条 有关部门应当加强对医疗保险基金的管理和监督。

（一）医疗保险基金实行预算管理，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得侵占挪用。

（二）省医保中心不得从基金中提取任何费用，经办所需事业经费，由省级财政预算安排。

（三）省人力社保厅、省财政厅要加强对省级医疗保险基金的监管。省审计厅要加强对基金收支、管理和运营情况进行审计。

（四）省医保中心应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。按《中华人民共和国社会保险法》规定，每年向社会公布省级医疗保险基金运行情况。

第五章  定点医疗机构和定点零售药店管理

第二十六条 经卫生计生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生计生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构；经食品药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和经工商行政管理部门批准并取得营业执照的零售药店，符合相关条件的，可申请省级医疗保险定点医疗机构或定点零售药店，提供省级医疗保险服务。

第二十七条 省医保中心应与符合条件的医疗机构和零售药店签订医疗保险定点服务协议，定点医疗机构和定点零售药店根据服务协议为省级医疗保险参保人员提供服务。

第二十八条 省医保中心根据医疗保险定点服务协议，对定点医疗机构和定点零售药店进行管理和监督，对违反服务协议的，按协议约定进行处理。省人力社保厅对定点服务协议执行情况依法进行监督。

第二十九条 省医保中心通过医疗保险智能监管平台、医保医师积分管理、委托第三方审计等方法，对提供医疗保险服务的定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员的服务行为进行监管。

省级定点医疗机构及定点零售药店管理办法由省人力社保厅另行制定。

第三十条 省级和杭州市本级医疗保险定点医疗机构和定点零售药店实行同城互认，具体互认办法按有关规定执行。

第六章 就医管理与医疗费用报销结算

第三十一条 参保人员应凭社会保障卡和医疗保险证历本到省级医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第三十二条 定点医疗机构和定点零售药店应校验参保人员身份，并在医疗保险证历本上如实记载提供服务的情况。

第三十三条 参保人员可报销结算的医疗费用应符合浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和浙江省大病保险特殊药品范围等相关规定。

（一）参保人员可报销结算的药品是指《浙江省基本医疗保险药品目录》所列的西药、中成药和中药饮片，以及按有关规定列入报销范围的定点医疗机构的自制制剂、复合西药等。使用基本医疗保险药品目录中乙类药品的，先由参保人员自理一定比例，再按基本医疗保险有关规定结算；使用甲类药品的，按基本医疗保险有关规定结算。

（二）参保人员可报销结算的诊疗项目和服务设施是指列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的各类医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目，以及由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。列入目录的诊疗项目需符合下列条件：临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；由有关部门已制定政府指导价或支付标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

（三）参保人员可报销结算的大病保险特殊药品和医疗服务项目是指符合医药技术发展方向、大病治疗临床必需、经公开谈判后已纳入浙江省大病保险支付范围的药品和医疗服务项目。

（四）省人力社保厅根据国家和省有关规定，对医疗保险报销范围适时作出调整。

第三十四条 应由参保人员个人承担的医疗费结算：

（一）参保人员发生的不符合医疗保险有关规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店直接向参保人员收取。

（二）参保人员发生的符合医疗保险规定应当由个人自理和自付部分的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店直接向参

保人员收取。

第三十五条 应由统筹基金、大病保险基金和个人账户支付的医疗费用，按以下规定结算：

（一）应由统筹基金、大病保险基金和个人账户支付的医疗费用由定点医疗机构及定点零售药店先行垫付并按月向省医保中心申请结算。省医保中心应当对申报的医疗费用进行审核。对结算申请中不符合基金支付范围的医疗费用不予支付。

（二）参保人员因急诊、结算系统故障和在不具备联网结算条件的省级统筹区外就医等原因未刷社会保障卡结算的医疗费用，先由个人垫付，再按规定到省医保中心报销。

第三十六条 参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入省级基本医疗保险基金支付范围：

（一）在境外就医的；

（二）应由第三人负担的；

（三）应从工伤保险、生育保险基金中报销的；

（四）应由公共卫生经费负担的；

（五）其他违反《中华人民共和国社会保险法》和国家、省医疗保险相关规定的。

医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人不支付或无法确定第三人的，由省级医疗保险基金先行支付。先行支付后，省医保中心按规定向第三人追偿。

第三十七条 在省级统筹区外发生的医疗费用，按以下规定结算：

（一）参保人员确因病情需要转直辖市、其它省会城市、省外计划单列市医疗保险定点医疗机构就医的，由省级医疗保险定点的三级医疗机构提出转外诊治建议，经省医保中心备案，所发生的医疗费用先由个人自理10%后，凭相关资料向省医保中心申请按规定报销；未经备案自行到以上地区医疗保险定点医疗机构就医的，自理部分再增加10个百分点。

（二）参保人员因故需要到省级统筹区外学习、工作或居住连续一个月以上的，可按规定办理登记备案后在所在地基本医疗保险定点医疗机构诊治，发生的医疗费用先由个人垫付，再按规定到省医保中心报销。

（三）参保人员临时外出期间在当地医疗机构就医，发生符合医疗保险支付范围的医疗费由个人全额支付后，至省医保中心按以下规定处理：
    1.急诊发生的医疗费，在报销时提供急诊证明的，可按规定报销。

2.非急诊在当地定点医疗机构诊治发生的医疗费，先由个人自理10%，再按规定报销。其中，在直辖市、其它省会城市、省外计划单列市发生的医疗费，自理部分再增加10个百分点。
    3.非急诊治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予报销。
    第三十八条 参保人员罹患疾病属于省级基本医疗保险规定病种的，应及时向省医保中心备案，门诊治疗（含异地就医及转外门诊治疗）规定病种疾病发生的医疗费用按照住院医疗费用结算，但不设住院起付标准。

规定病种指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病，以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。根据参保人员疾病谱变化情况，由省人力社保厅商省卫生计生委、省财政厅适时调整规定病种范围。

第三十九条 按照“方便就医、规范使用、合理报销、消除浪费、可持续发展”的原则，推行医保基金总额预算管理下的按病种、按人头、按床日等复合支付方式，切实加强医疗费用结算管理。具体办法由省人力社保厅会同省财政厅另行制定。

第四十条 定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：急性病不超过3天用药量；一般慢性病不超过15天用药量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品不超过1个月用药量。

患慢性疾病的参保人员在出国（境）期间，需携带药品持续治疗的，报省医保中心备案后，定点医疗机构可按其出国期限确定配药量，但最多不超过6个月。出国（境）期间，该参保人员国内结算待遇暂停。

实施慢性病连续处方的定点医疗机构可为部分符合条件的慢性病患者开具有效期最长12周的慢性病连续处方。慢性病连续处方适用病种由省人力社保厅会同省卫生计生委共同确定，并向社会公告。

第七章 违反医疗保险有关规定的责任

第四十一条 用人单位有下列情形之一的，按《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《浙江省社会保险费征缴办法》、人社部和公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）等有关规定处理。

（一）未按规定办理基本医疗保险参保登记手续，或者未按规定申报应缴纳基本医疗保险费数额的。

（二）违反财务、会计、统计有关规定，伪造、变造、故意销毁有关账册、材料、或者不设账册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的。

（三）违反有关规定未按时足额缴纳基本医疗保险费的。

（四）违反社会保险法律、法规及国家和省规定的其它行为的。

第四十二条 参保人员以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗保险费用和其他医疗保险待遇的，按《中华人民共和国社会保险法》相关规定处理；违规调查期间，省医保中心可依据基金安全需要，暂停参保人员结算资格或改变结算方式；情节严重者，按规定移交有关部门处理。

第四十三条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的，省医保中心应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失费用，按《中华人民共和国社会保险法》及相关规定进行处理；并视情节给予约谈、责令限期整改、暂停直至取消其省级基本医疗保险协议关系。情节严重者，按规定移交有关部门处理。

第四十四条 医疗保险管理有关部门及其工作人员有下列行为之一的，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。情节严重者，按规定移交有关部门处理：

（一）挪用医疗保险基金的。

（二）滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的。

（三）违反社会保险法律、法规及国家和省有关规定的其它行为的。 

第八章  附  则

第四十五条 其他有关人员的医疗待遇：

（一）离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决。

（二）六级及以上残疾军人医疗待遇不变，经费按原渠道解决。

（三）省、部级以上劳动模范个人承担医疗费用确有困难的，由用人单位和上级主管部门帮助解决。

第四十六条 省人力社保厅会同省财政厅每2-3年开展一次评估，根据评估结果，适时调整相关政策。

第四十七条 本办法所称结算年度指自然年度。

第四十八条 本办法所称自费费用是指不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用；自理费用是指属于基本医疗保险支付范围，但在按基本医疗保险规定结算之前，先由参保人员承担一定比例的医疗费用；自付费用是指门诊和住院起付标准以上，由基本医疗保险统筹基金或大病保险基金与个人共同支付时，按规定由个人按比例支付的医疗费用。

第四十九条 省人力社保厅会同有关部门根据本办法负责制定具体操作规程，并建立信息公开制度，通过官方网站等形式提供参保人员个人信息、相关制度等查询服务。